Bahía Blanca de de 20

En mi carácter de inspector, designado al efecto por el Consejo de Distrito, he procedido en el día de la fecha a realizar la inspección de la Unidad Asistencial Odontológica del / la Dr./Dra.

M.P que ha fijado como domicilio profesional de la localidad de para el ejercicio de su profesión.

El / la Dr./Dra. declara bajo juramento.

• Otros odontólogos que ejercen en éste consultorio: apellido y nombre del profesional, número de matrícula incluyendo el número de traslado o registro según corresponda y cantidad de veces por semana o por mes que concurre a la unidad:

Dr./a: M.P
Dr./a: M.P
Dr./a: M.P
Si se excede el número de tres, consignarlos al dorso.

En la Unidad Asistencial Odontológica del/la Dr./a: de la localidad de:

Se ha observado: