ACTUALIZACIÓN DE DOMICILIO

    MP

    , de de 20

    Por el presente, tengo el agrado de dirigirme al Colegio de Odontólogos Distrito con el objeto de informar, con carácter de Declaración Jurada, y a los efectos que corresponda, la información actualizada de mis domicilios a la fecha:

    Apellido y Nombres
    Observaciones:
    Correo Electrónico
    Teléfono Celular

    Domicilio Personal

    Calle: Tel: ()
    Localidad: C.P Partido:

    Domicilio Profesional

    Calle: Tel: ()
    Localidad: C.P Partido:

    Domicilio Profesional

    Calle: Tel: ()
    Localidad: C.P Partido:

    Domicilio Profesional

    Calle: Tel: ()
    Localidad: C.P Partido:

    En que domicilio deseas recibir la correspondencia

    Domicilio Especial

    Calle: Tel: ()
    Localidad: C.P Partido: